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anticoncezionali / effe n.1

metodi contraccettivi per la donna, il diaframma

maggio 1977

 

Il diaframma è un mezzo contraccettivo conosciuto da quasi 100 anni contemporanemente a vari tipi di cappucci cervicali. Inventato nel 1880 in Olanda è preceduto di oltre 50 anni dall’invenzione dei cappucci cervicali in Germania. Tuttavia dovevano passare molti anni prima che questi metodi diventassero di largo uso e riconosciuti come i più sicuri mezzi antifecondativi di uso femminile. Superato soltanto dalla pillola e dall’IUD, l’uso dei pessari anticoncezionali, ha subito in passato un netto declino, ma ora in tutti i paesi che già conoscevano il loro uso è in fase ascendente. Sono il mezzo d’elezione per la donna che temporaneamente interrompa l’uso della pillola e per le donne che hanno rapporti sessuali infrequenti. Non dimentichiamo che nell’intervallo di uso della pillola è estremamente rischioso oltre che negativo sul piano psicologico adottare l’Ogino-Knaus o il coito interrotto e quindi il diaframma è sicuramente il metodo migliore. Per le giovanissime ancora in fase di sviluppo sono da preferirsi agli altri mezzi d’uso femminile, purché usati sempre e correttamente. I pessari occlusivi costituiscono una barriera meccanica tra il liquido seminale immesso in vagina e l’orificio cervicale uterino. Essi vanno sempre usati assieme a una crema o gelatina antifecondativa altrimenti la protezione diminuisce circa del 50%.

IL DIAFRAMMA ha un bordo elastico ed una cupola di gomma sottile. Il bordo elastico può essere a molla piatta od a molla spirale. Ognuno di questi tipi trova una sua precisa indicazione secondo la conformità anatomica genitale della donna. Inoltre esistono dei tipi speciali indicati nei casi di retroversoflessione dell’utero o di forme di rilasciamento vaginale. Il diametro del diaframma va dai 50-100 mm con aumenti di 5 mm o di 2,5 mm. Il diaframma va applicato tenendolo tra pollice e indice a metà cerchio, dandogli con una leggera pressione una forma allungata, mentre le altre dita vanno appoggiate più all’indietro sul bordo. Il diaframma va introdotto in vagina spingendolo in direzione del retto mentre con l’altra mano si allargano le piccole labbra. Così diretto il bordo del diaframma scivola lungo la parete posteriore vaginale per arrestarsi nel fornice posteriore coprendo la cervice uterina. Il bordo anteriore del diaframma viene poi spinto dietro la sinfisi pubica dove si incastra nel recesso retropubico formato dalla vagina {in corrispondenza dell’inserzione della uretra nella vescica). La distanza tra recesso retropubico e fornice posteriore corrisponde al diametro del diaframma e viene espresso in millimetri. Questa misura si trova con l’esplorazione vaginale ed esercitando una leggera pressione sulla parete vaginale anteriore mentre si estrae il dito, per meglio localizzare il recesso retropubico.
Stabilita così la probabile misura del diaframma si procede alla sua applicazione controllando sempre che la cervice venga coperta dalla gomma. La misura è giusta se l’indice non riesce facilmente ad introdursi tra la sinfisi pubica ed il bordo del diaframma, che vi deve aderire senza tuttavia premervi troppo contro (Fig. 1). È consigliabile provare sempre anche la misura superiore a quella che sembra Indicata, In quanto per evitare spostamenti durante lì coito si deve prescrivere la misura più grande possibile, che non dia fastidio e si incastri bene dietro il pube (Fig. 2). Si invita la donna a spingere verso il basso (come se dovesse defecare). Si sente allora con il dito esploratore che il diaframma si sposta talvolta un po’ in avanti. A spinta terminata deve però tornare al suo posto. Il diaframma di giusta misura non viene avvertito né dalla donna né dal partner. Se la donna dopo un uso soddisfacente del diaframma inizia ad avvertire un senso di fastidio quando lo porta, questo è con tutta probabilità dovuto ad una vaginite da tricomonas o ad altra infezione.
Il diaframma può venire applicato sia con la cupola in giù che in su. Ai fini della protezione anticoncezionale questo non ha alcuna importanza. È importante invece che il lato che va a contatto con la cervice contenga una maggior dose di crema anticoncezionale che il lato comunicante con l’esterno. Questo per evitare che troppa crema in vagina dia fastidio durante il rapporto. È bene indicare alla donna quantitativi precisi per evitare appunto questo inconveniente causato da eccessivi timori di gravidanza; all’interno del diaframma (se applicato con la cupola all’in giù) va messa una striscia lunga 2 cm di crema spermicida ed una altra va applicata lungo tutto il bordo internò. Sull’altro lato due strisce di 1 cm ciascuna e poi un po’ di crema sulla punta del diaframma stretto tra le due dita per facilitare l’introduzione in vagina. Introducendo il diaframma con la cupola all’in giù la crema si perde meno lungo le pareti vaginali a differenza dell’applicazione con la cupola all’in su, dove la crema va messa sul bordo del lato bombato e quindi resta più scoperta. D’altro canto è più facile l’estrazione del diaframma inserito con la cupola in alto in quanto il dito scivola meno e aggancia più facilmente il bordo. Alle donne che hanno difficoltà nell’estrarre il diaframma si può dunque insegnare a metterlo con la cupola rivolta all’in su.
La crema ha una efficacia di circa 5 ore. Se sono passate più di 5 ore dall’applicazione e si vuole avere un rapporto, è necessario aggiungere una nuova dose di crema. Senza estrarre il diaframma si introduce la crema con l’apposito applicatore riempito per 3/4. E consigliabile non applicare il diaframma all’ultimo momento. Questo per ragioni psicologiche e per evitare che si inizi un rapporto non protetto che deve essere poi interrotto per l’applicazione del diaframma. L’applicazione dopo lo inizio del rapporto può essere causa di una gravidanza, in quanto la possibile secrezione sul glande può già contenere degli spermatozoi all’inizio del coito. Il diaframma non si deve togliere se non sono trascorse 8 ore dall’ultimo rapporto sessuale, in quanto gli spermatozoi hanno una vitalità massima, in vagina, di circa 8 ore. Se sopravviene la mestruazione mentre il diaframma è applicato bisogna lo stesso aspettare 8 ore prima di levarlo. Nel caso in cui per una ragione qualsiasi si vuole togliere il diaframma prima dello scadere delle 8 ore è indispensabile fare una lavanda. La lavanda va fatta con 1 litro di acqua tiepida — non occorre che sia bollita — con l’aggiunta di 2 cucchiai di aceto. Si fa una prima lavanda con 1/2 litro d’acqua, poi si toglie il diaframma e si continua con l’altro i/2 litro. Il diaframma va lavato con acqua corrente ed una saponetta neutra, facendo attenzione che non vi rimangano delle mucosità attaccate che potrebbero deteriorare la gomma, quindi si asciuga bene, si cosparge di talco e si ripone al riparo della luce. Tenuto in questo modo ha una durata di almeno 2 anni.

Come prendere correttamente la misura

Durante la prima visita si prende la misura e si insegna alla donna come mettere e togliere il diaframma. La migliore posizione per lo apprendimento è quella accovacciata o in piedi con una gamba appoggiata su una sedia. La donna tiene il diaframma come già descritto e dopo l’introduzione si accerta col dito che la cervice è coperta dalla gomma. La donna sente la cervice come una sporgenza simile a quella della punta di un naso ‘(Fig. 3). Per l’estrazione aggancia il bordo dietro la sinfisi pubica con l’indice e mentre lo estrae preme in basso. Può anche inserire l’indice oppure il pollice tra sinfisi pubica — sui lati — e il bordo del diaframma che viene premuto col dito dall’interno verso il basso ed estratto con l’aiuto del dito medio (Fig. 4 e 5). Occorre una successiva visita di controllo a distanza di 5-6 giorni, durante i quali la donna si esercita giornalmente più volte nell’applicazione del diaframma che le viene consegnato. È indispensabile che chi prende la misura disponga di diaframmi completi oltre che degli anelli misuratori. Con questi ultimi la donna non può apprendere l’uso del diaframma in quanto mettendosi un dito in vagina non ha la percezione del collo dell’utero coperto dalla gomma della cupola, inoltre con il solo anello la donna non avverte le eventuali difficoltà iniziali di estrazione del diaframma completo. Sarà poi uno di questi diaframmi che verrà dato in ‘prova ‘ alla donna perché si eserciti a casa. Frequentemente, alla visita di controllo, si deve cambiare il diaframma prescritto con uno di misura più grande. Infatti una donna che durante la prima visita sta molto contratta e tesa, in seguito familiarizzandosi con il diaframma è più rilasciata.
Così avviene che il diaframma dato originariamente risulta troppo piccolo. (NB: Sia un diaframma molto piccolo che uno troppo grande permettono il passaggio del pene verso la cervice – Fig. 6, 7). Si consiglia una visita di controllo annuale o prima se ci sono stati aumenti o diminuzioni di peso eccedenti i 4 kg, oppure dopo un aborto a gravidanza inoltrata o un parto. Nei casi di donne all’inizio della vita sessuale la misura va controllata dopo 3 mesi.
Nei casi di retroflessione o retroversione dell’utero o di accentuata anteflessione del collo, come anche nei casi di cistocele o prolassi vaginali l’applicazione del diaframma può essere difficile o impossibile (Fig. 8). In questi casi si può ricorrere ad alcuni tipi speciali di diaframma oppure ai cappucci cervicali. Quest’ultimi sono anche indicati nei casi rari, in cui la donna lamenta una diminuzione della sensibilità con l’uso del diaframma; oppure nei casi di vagina infantile o rigida per pregressa plastica sulla parete anteriore, nei quali non si forma il recesso retropubico che deve alloggiare il bordo del diaframma. Il loro unico inconveniente è che qualche volta il loro uso è un po’ difficile da apprendere. I tipi speciali sono: il matrisalus col bordo ondulato (Fig. 8), rigido (tipo pessario di Hodgkin) che è indicato nei casi di leggero prolasso vaginale frequente nei primi mesi dopo un parto e nei casi di retroversione. In quest’ultimi è molto utile anche un altro tipo (Findlay) che ha due piccole cerniere nel bordo, che permettono la sua flessione ad arco durante la introduzione. Si riesce così agevolmente a superare l’ostacolo della cervice senza deviare nel fornice anteriore.

Il cappuccio cervicale
Il cappuccio cervicale aderisce al collo dell’utero a mo di ditale (Fig. 9, 10). Una volta era fatto di laminato d’argento, ora invece di gomma. Nella versione più vecchia era difficile la sua estrazione, allora praticata solo dal medico. Il medico lo toglieva prima della mestruazione e lo riapplicava al termine di questa. Il cappuccio veniva perciò lasciato da una mestruazione all’altra; questo era molto pericoloso in quanto la secrezione del collo dell’utero, specialmente durante l’ovulazione, non poteva defluire liberamente. Questo e il continuo attrito sulla cervice causavano a volte notevoli irritazioni e infiammazioni, e a parere di alcuni medici potevano anche essere causa di cancro del collo dell’utero. I vari tipi di cappucci usati ora aderiscono per risucchio al collo dell’utero, ma sono di più facile estrazione e la donna impara ad usarli come il diaframma.
Nel cappuccio va messa la crema spermicida all’interno facendo attenzione a non ungere il bordo perché altrimenti non avrebbe, presa sulla cervice. Dopo l’applicazione del cappuccio si aggiunge della crema in vagina, con l’apposito applicatore, nella misura di 3/4 di applicatore circa.
L’uso del cappuccio cervicale è consigliato solo alle donne con un collo dell’utero veramente sano e sconsigliato nel caso ci siano esiti da parto con profonde lacerazioni sul collo.

efficacia dei pessari anticoncezionali

L’efficacia dipende innanzi tutto dall’esperienza di chi li prescrive nel trovare la misura ed il tipo adatto e nella capacità e pazienza di insegnarne l’uso alla dorma. La maggior parte degli studi indicano un indice di fallimento intorno al 3% anni donna, anche se esistono alcune statistiche fatte intorno agli anni ’60 con indici di fallimento molto superiori. Queste statistiche sono state fatte prima della diffusione dell’IUD e della pillola e si può presumere che vennero prescritti diaframmi in casi limiti, nei quali oggi si ricorrerebbe ad un altro metodo contraccettivo. Un’altra ragione potrebbe essere l’inclusione nelle statistiche dei casi di fallimento dovuto ad uso improprio dei diaframma (detto fallimento-uso), mentre oggi questo viene distinto dal cosidetto fallimento-metodo.
Un recente studio fatto per un periodo di due anni negli USA (5) su 2168 donne che usavano il diaframma, ha dato un tasso di gravidanza del 2,2%, il che mette questo mezzo sullo stesso piano dell’IUD in quanto ad efficacia. Un risultato simile (tasso di gravidanza del 2,4 per cento) ha dato uno studio recente fatto in Inghilterra su oltre 4.000 dorme (6).


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