metodi contraccettivi per la donna, la pillola « Effe Rivista Femminista

È il metodo contraccettivo più efficace* anche se non è il contraccettivo ideale perché non ha talvolta i caratteri di innocuità, reversibilità e accettabilità, quindi non si presta ad una prescrizione indiscriminata. Bisogna sempre tenere presenti le eventuali controindicazioni e gli effetti collaterali che ne possono derivare, effetti che possono essere attenuati o evitati da un controllo costante.
(*) Vedi Tabella I.
come agisce la pillola
La pillola contiene estrogeni e pro-gestinici, ormoni di sintesi simili agli estrogeni e al progesterone naturali, che agiscono principalmente:
1) bloccando l’ovulazione: infatti influiscono sulla ghiandola ipofìsaria che riduce la sua produzione di gonadotropine (FSH ed IH);
2) alterando la contrattilità delle tube;
3) bloccando la fase secretiva dell’endometrio: così non è più possibile l’annidamento dell’uovo;
4) rendendo il muco cervicale impermeabile agli spermatozoi;
5) bloccando la «capacitazione» degli spermatozoi, cioè la loro capacità di fecondare una cellula uovo matura.
tipi di pillole
Si chiamano pillole combinate quelle che contengono una certa quantità di estrogeni e di progestinici in ciascuna delle compresse di una stessa confezione. Esistono confezioni contenenti 21, 22 pilIole o anche 28 (come l’Etinodiene) in cui le ultime 7 non contengono ormoni.
Si chiamano pillole sequenziali quelle in cui le prime compresse contengono solo estrogeni e le rimanenti l’associazione di estrogeni e progestinici. Oggi queste pillole sono sconsigliate per l’alta dose di estrogeni non bilanciati (3) che contengono.
Esistono infine contraccettivi ormonali che contengono solo progestinici. Il più conosciuto è la minipillola.
Quest’ultima non impedisce l’ovulazione ma agisce sull’endometrio e aumenta lo spessore del muco cervicale.
Esiste anche la somministrazione di progestinici per via intramuscolare conosciuta col nome di iniezione trimestrale a deposito (vedi pagina 12).
attività specifica degli estrogeni e dei progestinici (potenza)
Le pillole sono più o meno forti a seconda della quantità di estrogeni e progestinici contenuti in ogni compressa e della loro attività specifica (che viene anche indicata col nome di potenza estrogenica e progesti-nica). Oggi si tende a dare pillole a dosaggio minimo possibile di estrogeni (meno di mg 0,5) per ridurre gli eventuali effetti collaterali negativi della pillola (*).
(*) In Italia non abbiamo ancora pillole con dosaggio di estrogeni inferiore a 0,050 mg. Le pillole in vendita in Italia con le dosi minime di estrogeni sono l’Etinodiene 0,5, il Regovar e l’Ortho-novum 1/50.

È importante notare che la sola indicazione della dose di estrogeno e di progestinico non è sufficiente a stabilire se la pillola è forte o debole.
Infatti esiste un’ampia variabilità di azione tra i progestinici sintetici e una più modesta variabilità tra gli estrogeni (vedi Tab. II). Così, per esempio, una pillola di Ortho-novum 1/50 contiene 1 mg di Noretisterone mentre una pillola di Novogyn contiene 0,25 mg di d-Norgestrel. Il Novogyn, nonostante la quantità di progestinico inferiore, ha una potenza e quindi una attività molto superiore all’Ortho-novum 1/50 come risulta dalle Tabelle III e IV: la potenza progestinica è 420 e 27,6 rispettivamente.

POTENZA BIOLOGICA RELATIVA
Medrossiprogesterone acetato o Map (1,0)
Noretisterone o Noretindrone (1,3)
Noretinodrel (1,4)
Megestrolo acetato (2,0)
Noretisterone o Noretindrone acetato (2,7)
Linestrenolo (2,7)
Clormadinone acetato (20,0)
Etinodiolo acetato (20,0)
d, 1 – Norgestrel (40,0)
d – Norgestrel (80)
Estradiolo (0,085)
Mestranolo (1,0)
Etimlestradiolo (1,7)

unità di potenza biologica relativa

 

 

A – Potenza estrogenica assoluta ciclo

Etinodiene 0,5
Ortho-novum d/50
Regovar } 1,050

Anidin
Norigen } 1,500

Lyndiol
Noraciclina } 1,650

Ciclofarlutal
Regulene
Anovlar  } 1,700

Eugynon
Evanor
Evanor-D
Novogyn } 1,785

Luteolas
Ortho-novum 2mg } 2,000

Aliben } 2,040

Elan
Etinodiene
Singestol
Trofinor } 2,100

Estrofarlutal } 2,550

Ebionel
Franovul
Noralen } 3,000

B – Potenza progestinica assoluta ciclo
Ortho-novum 1/50
Regovar } 27,6

Estrofarlutal 40,4

Ortho-novum 2mg 52,0

Elan
Singestol } 76,5

Aliben 80,0

Troifinor 81,9

Ciclofarlutal
Regulene } 100,0

Anidin
Norigen } 140,0

Lyndiol
Noraciclina } 148,5

Etinodiene 0,5 210,0

Anovlar 226,8

Franovul
Noralen } 270,0

Luteolas 400,0

Etinodiene
Eugynon
Novogyn
Evanor
Evanor-D } 420,0

da Cittadini e Quartaro

come si prende la pillola
Si prende 1 pillola ai giorno per 21 giorni di seguito, cominciando dal quinto giorno dall’inizio delle mestruazioni, che siano finite o meno. Esaurita la prima confezione da 21 pillole, si sospende per 7 giorni, e all’8° giorno si inizia la seconda confezione e così via. Nel caso di confezioni con 28 pillole, non è necessaria alcuna interruzione, cioè finita una confezione si inizia il giorno dopo un’altra confezione. Il primo mese in cui si prende la pillola i(o quando si ricomincia a prenderla dopo un’interruzione di qualche mese) non si ha la sicurezza contraccettiva per i primi 15 giorni e bisogna quindi usare anche un altro metodo contraccettivo.
– la pillola va presa ogni giorno alla stessa ora, p. es. la sera prima di andare a letto.
– si deve iniziare ogni confezione sempre lo stesso giorno; se si è iniziata la prima confezione di sabato, dopo la settimana di sospensione si ricomincerà la seconda confezione di sabato.
– non bisogna far passare più di una settimana fra una confezione e l’altra; altrimenti per i primi dieci giorni in cui si prende la pillola della nuova confezione, si dovrà ricorrere ad un altro metodo contraccettivo.
– per ricominciare a prendere la confezione successiva, non si deve tener conto delle mestruazioni, che possono essere irregolari per due o tre cicli; in seguito generalmente si regolarizzano.
– se si dimentica di prendere la pillola alla solita ora, bisogna prenderla appena ci si ricorda. E’ necessario però tener presente che il tempo massimo che può passare tra una pillola e l’altra è di 36 ore, se si prende una pillola a medio dosaggio; ancora meno se si prende una pillola a basso dosaggio. Se si supera questo limite di tempo, o se la dimenticanza, avviene più di una volta durante lo stesso ciclo, l’effetto non è più sicuro; in questo caso è meglio continuare a prendere le pillole, usando però anche un altro metodo contraccettivo.
– se si dimentica di prendere la pillola per più di due giorni consecutivi, bisogna sospendere la pillola e iniziare una nuova confezione il 5° giorno dall’inizio delle mestruazioni che sopravvengono dopo la sospensione (in questo periodo si deve usare un altro contraccettivo).
– in caso di vomito o di diarrea nelle quattro ore successive all’assunzione della pillola è necessario prendere una pillola uguale alla precedente eliminata col vomito o con la diarrea. Per questo è necessario tenere sempre in casa una confezione di pillole di «riserva».
– dopo un aborto si inizia la pillola il 5° giorno dall’aborto stesso.
– non si conoscono gli effetti della pillola presa per molti anni senza interruzione.
Alcuni medici in Italia consigliano di sospendere la pillola ogni 3-4 mesi: questo tipo di somministrazione è invece da evitare perché altera inutilmente il ciclo ormonale della donna a livello di ipofisi e di ovaie riportandolo prima alla norma per poi nuovamente bloccarlo. È meglio invece, evitando il più possibile dosi alte, prendere la pillola per due-tre anni senza interruzione ma cercando di prevenire effetti collaterali negativi attraverso controlli accurati ed esami di laboratorio periodici (vedi Contraccettivi ed esami di laboratorio).
– l’effetto contraccettivo della pillola dura anche nei giorni di intervallo.
– dopo la sospensione della pillola, la fecondità viene ristabilita in genere entro breve tempo.
– non è vero che le gravidanze che si verificano dopo l’interruzione della pillola sono gemellali e non è vero che la menopausa viene anticipata dalla pillola.
criteri generali per la prescrizione della pillola
1) Fare un’anamnesi (o storia della salute della donna) accurata.
2) Fare una visita sia ginecologica che generale accurata.
3) Evitare di prescrivere pillole a dosaggio alto soprattutto di estrogeni, quando manchi una indicazione specifica.
4) Cercare il tipo di pillola più adatto alla costituzione della donna.
Consideriamo più dettagliatamente alcuni punti:
1) Anamnesi (vedi Cartella): deve essere molto accurata e tener conto di malattie ereditarie, della costituzione ormonale della donna, di passate gravidanze e aborti, delle malattie passate e in atto con particolare riguardo a quelle dell’apparato genitale.
3) Dosaggi bassi: ci sono molti dati recenti (4-5) in favore dell’uso di dosaggi ormonali bassi, che già da tempo (6) si raccomandano in altri Paesi. Per i prodotti venduti in Italia v. Tab. V.
4) Particolare attenzione merita questo punto, dato che è importante scegliere la pillola più adatta alla costituzione ormonale della donna. Spesso noi donne presentiamo caratteristiche fisiche che indicano una prevalenza di estrogeni o di androgeni e progesterone.
Secondo questo criterio si possono distinguere (7):
A – Tipo con prevalenza di estrogeni;
B – Tipo intermedio;
C – Tipo con prevalenza di progestinici e androgeni.
Le caratteristiche di ognuno di questi tipi sono indicate nella Tabella VIII e riportate nella cartella clinica allegata secondo lo schema proposto da Flamigni e possono essere espresse in termini quantitativi.

effetti collaterali della pillola
La pillola va prescritta con molta prudenza e con un controllo continuo per ridurre gli effetti collaterali.
Una prima indicazione è data dalla diminuzione (8,9,10)) delle prescrizioni di contraccettivi orali ad alte dosi di estrogeni (superiori a 0,050 mg) in favore di contraccettivi a dosi più basse uguali o inferiori a 0,050 mg (11 e 12), anche se le dosi basse possono dare spotting, cioè piccole emorragie irregolari durante i primi periodi di somministrazione. Questo fenomeno generalmente si riduce durante i cicli successivi (11 e 12).
Gli effetti collaterali qui descritti si riferiscono a un limitato numero di donne tenendo conto che oggi si calcola (13) che nel mondo le donne che prendono la pillola sono circa 100 milioni. Tuttavia essi suggeriscono una grande prudenza nella prescrizione e cura nel controllo periodico delle condizioni fisiche della donna.
1. Fenomeni tromboembolici
Il motivo principale della riduzione delle dosi ormonali è il rischio di fenomeni tromboembolici. Gli studi più importanti (14, 15) condotti su questa correlazione dimostrano che il rischio è 10-11 volte più elevato per le donne che usano la pillola che per quelle che non la usano, e che è maggiore per le donne che prendono dosaggi alti di estrogeni (0,100 mg o più) rispetto a quelle che prendono dosaggi bassi (16).
Il rischio inoltre aumenta con l’età. È stato riportato che c’è un’associazione significativa tra pillola e infarto (17) e che il rischio di morte per infarto miocardico in donne che usano la pillola in età tra 20 e 34 anni è meno della metà rispetto a quello dovuto ad incidenti automobilistici (18), mentre è il doppio per il gruppo di età compresa tra i 35 e i 44 anni (18). L’aumentato rischio di tromboembolismo è dovuto agli estrogeni presenti nella pillola (19) che esercitano un’azione specifica sui fattori della coagulazione.
È importante ricordare che prima di un intervento chirurgico (19) bisogna fare una profilassi con basse dosi di eparina se la donna ha preso contraccettivi orali dato il maggior rischio di trombosi venose profonde.
2. Ipertensione
Alcuni studi (20,21) parlano di correlazione tra pillola e aumento della pressione arteriosa. È quindi molto importante seguire l’andamento della pressione arteriosa della donna durante la contraccezione orale.
Il rischio è maggiore nelle donne obese, nel periodo che precede la menopausa e con precedenti di ipertensione in gravidanza o in famiglia. Anche nel caso che ci sia solo un aumento modesto della pressione arteriosa l’uso della pillola deve essere interrotto (20).
3. Manifestazioni oculari
Come conseguenza degli effetti collaterali sopra descritti si possono manifestare disturbi oculari (22) che possono essere lievi, accompagnati da emicranie fino a fenomeni gravi con perdita parziale o totale della vista. I casi descritti in letteratura sono scarsi, tuttavia indicano che bisogna prestare molta attenzione a disturbi tipo emicranie e diminuzioni della vista. Questi spesso insorgono durante il periodo di interruzione tra una
confezione di pillole e la successiva e, talvolta diminuiscono passando ad una pillola a minor potenza progestinica.
4. Alterazioni epatiche
È stato dimostrata una associazione tra contraccettivi orali e una maggior incidenza di colecistiti e colelitiasi in donne che usano la pillola. Ciò è dovuto al fatto che gli estrogeni e i progestinici provocano una diminuzione della secrezione e una più lenta escrezione della bile (24).
Devono mettere in allarme sintomi come prurito e utero che insorgono dopo la somministrazione della pillola in donne che non aveva-vano alcun disturbo epatico in precedenza.
5. Tumori della mammella
Non ci sono in letteratura dati significativi in favore di una correlazione tra tumori maligni della mammella e pillola. Si ritiene invece (15, 16) che ci sia un lieve effetto protettivo della pillola verso ì tumori benigni della mammella. Le donne che prendono la pillola sarebbero meno affette da fibroadenoma, mastopatia fibrocistica e mastite delle donne che non la prendono.
6. Tumori del fegato
Solo recentemente sono stati segnalati (25, 26) alcuni casi di tumori benigni del fegato e maligni (27, 28, 29) associati a contraccettivi orali. Questi ultimi sono stati riscontrati in donne che usano contraccettivi orali contenenti come progestinici i 17-nor-steroidi.
Bisogna sospettare l’insorgenza di un adenoma epatico in ogni donna giovane che presenti dolorabilità nel quadrante destro superiore o aumento di volume del fegato.
7. Tumori dell’utero
Le uniche pillole che finora sembrano poter essere associate a carcinomi dell’endometrio sono le pillole seguenziali secondo uno studio recente condotto da Silverberg e discusso in Scienze (vedi Pillola seguenziale). Per la prevenzione è molto importane diffondere all’interno dei consultori la pratica dello striscio semestrale secondo Papanicolau. (*)
8. Vaginiti
Secondo alcuni studi c’è un aumento di vaginiti (31, 32) da Monilia nelle donne che usano la pillola. Questa associazione si può però attribuire ad un effetto indiretto della pillola, poiché potrebbe essere correlata ad una aumentata attività sessuale delle donne che la usano.
9. Cloasma
È una alterazione della cute chiamata anche vitiligo che si manifesta con macchie chiare della pelle nelle parti del corpo più esposte alle luce.
Dagli studi compiuti finora (33) risulta che può esserci una associazione tra pillola e cloasma anche se il rischio è ridotto (70 su 100.000 donne che la usano).
10. Depressione
Fenomeni depressivi associati alla contraccezione orale possono essere dovuti all’inibizione della sintesi di sostanze (amine) prodotte a livello del sistema nervoso centrale per deficienza di Vit. B6 indotta dagli estrogeni. Queste forme di depressione che si manifestano in genere prima dell’intervallo tra una serie di pillole e la successiva, si possono alleviare con la somministrazione di Vit. B6 (34).
11. Amenorrea
Si intende per amenorrea post-pillola la mancanza di comparsa delle mestruazioni per più di sei mesi dopo la sospensione della pillola. Condizioni predisponenti sono: la presenza di mestruazioni scarse prima di iniziare la pillola o una loro comparsa tardiva. Dopo sei mesi bisogna iniziare una terapia a base di antiestrogeni (40) o di bromocriptina nei casi più gravi. Se l’amenorrea non è trattata può diventare permanente anche se ciò avviene di rado (40). Le possibilità di gravidanza, dopo che i periodi mestruali sono tornati alla norma sono ridotte a circa la metà (41).
pillola e altri farmaci
La pillola è resa inefficace da altri farmaci (35) che agiscono:
1) interferendo con l’assorbimento degli estrogeni, come alcuni antibiotici: Ampicillina, Penicillina V, Neomicina;
2) attivando o inattivando le sostanze (enzimi) che permettono un buon utilizzo degli ormoni contenuti nella pillola. Agiscono in questo senso i Barbiturici, Rifampicina (farmaco molto usato nella terapia antitubercolare) e antiepilettici.
Bisogna quindi avvertire la donna che la pillola non la protegge da gravidanze indesiderate quando prende allo stesso tempo uno dei farmaci sopra elencati.
pillola nelle varie età e situazioni fisiologiche
Adolescenza. L’uso della pillola nell’adolescenza deve essere molto limitato. Mentre la pubertà avviene tra i 9 e i 12 anni, la maturazione corporea è completa solo tra i 18 e i 20.
Nell’intervallo fra queste età non si deve consigliare l’uso delle pillole combinate per l’azione di blocco sull’ipofisi che esse possono determinare, da cui può derivare anche un rallentamento dell’accrescimento corporeo, e anche per i danni che potrebbero derivare da un uso molto prolungato nel tempo di questo tipo di contraccettivo.
Se:
— l’accrescimento è completato
— il ciclo ovulatorio è normale da almeno due anni
— altri metodi anticoncezionali, incluso il preservativo, non sono utilizzabili
Si può consigliare la pillola purché a basso dosaggio, con ripetuti controlli, per poco tempo (36), alternandola successivamente con altri metodi.
Gravidanza. L’esposizione spesso involontaria della donna ad estrogeni e progestinti durante la gravidanza può provocare lesioni al feto.
Sono recenti alcune pubblicazioni che riguardano malformazioni fetali localizzate di preferenza ad alcuni organi, come trachea, rene, anche se il rischio calcolato è finora molto basso (37).
Allattamento. L’allattamento conferisce un certo grado di protezione da una successiva gravidanza, tuttavia l’effetto protettivo cessa in genere a partire dalla 6a settimana dopo il parto. In periodo di allattamento la pillola combinata non è consigliabile perché gli esrogeni provocano una diminuzione del latte. La minipillola è preferibile perché non altera la quantità e la qualità del latte, pur avendo
svantaggio di provocare irregolarità del ciclo mestruale (38).
Il contraccettivo più indicato in questo periodo è il preservativo.
Premenopausa. Gli estrogeni della pillola combinata favoriscono l’aumento dei trigliceridi, sostanze che predispongono a danni vascolari che possono culminare con l’infarto miocardico e accidenti cerebrali. Gli estrogeni possono inoltre favorire un aumento della pressione arteriosa che tende ad essere già più elevata durante questo periodo della vita, e ad accelerare il processo della coagulazione per l’aumento dei fattori: VII, Vili e X (36) e per la diminuzione dell’antitrombina III (39).
Questi rischi sconsigliano l’uso della pillola combinata durante la premenopausa.
la minipillola
La minipillola contiene piccole dosi di progestinici e va presa ogni giorno anche durante la mestruazione. La più nota in Italia è il Demovis.
L’uso nel mondo è limitato a qualche centinaio di migliaia di donne paragonato ai molti milioni che usano la pillola combinata. Ha un indice di Pearl uguale a 2, quindi superiore a quello della pillola combinata.
Inconvenienti. I più frequenti sono lo «spotting» ( piccole emorragie durante l’assunzione), variazioni della lunghezza del ciclo mestruale, frequenti amenorree prolungate, inoltre la dimenticanza di una sola pillola fa cessare la protezione.
Indicazioni. La minipillola, non contenendo estrogeni è indicata per le donne che hanno avuto effeti collaterali da estrogeni e per quelle che allattino.
Rischi. Il più importante è una gravidanza ectopica per cui ci si deve allarmare nel caso in cui la donna presenti dolori pelvici.
Effetti collaterali. Oltre allo spotting sono frequenti allungamenti del ciclo che possono fare pensare a una gravidanza: se l’amenorrea persìste oltre i 60 giorni, si consiglia di interrompere l’assunzione della ‘minipillola perché, se la gravidanza è in atto e viene portata avanti, possono esserci fenomeni di mascolinizzazione del feto.
l’iniezione trimestrale a deposito (43)
Si tratta di iniezioni a base di progestinici che vengono in genere somministrate ogni 3 mesi alla dose di 150 mg.
La più nota è il Depo-Provara (medrossiprogesterona acetato). Il progestinico iniettato viene utilizzato lentamente; il suo effetto contraccettivo è dovuto all’aumento della viscosità del muco cervicale che forma una barriera per gli  spermatozoi, a modificazioni della velocità di trasporto dell’ovulo lungo la tuba, alla trasformazione dell’endometrio che è meno adatto all’impianto e anche, in molti casi, all’inibizione dell’ovulazione. Le mestruazioni irregolari e lo spotting sono le cause più importanti dello scarso successo di questo metodo anticoncezionale. Inoltre, recentemente sono stati segnalati i danni specifici del medrossiprogesterone acetato legati alla sua azione cancerogena nelle cagne e di conseguenza ne è stato proibito l’uso negli Stati Uniti.
pillola del giorno dopo
Esistono delle iniezioni e delle pillole, chiamate del  «giorno dopo», che, se prese al massimo entro 72 ore da un rapporto che si teme fecondo, possono impedire l’impianto dell’ovulo fecondato. Quindi, se si aspetta il ritardo o la mancanza mestruale per prenderli sono apertamente inutili. Oltre al fatto che il successo della pillola «del  giorno  dopo » diminuisce man mano che ci si allontana  dal  momento  del  rapporto considerato fecondo (massimo successo entro le 24 ore), bisogna considerare l’eventuale rischio di malformazioni dell’embrione che un tipo particolare di queste pillole può dare, in caso di insuccesso. Si tratta di un preparato ormonale a base di dietilstilbestrolo (DES), un estrogeno sintetico.  I preparati a base di etilinilestradiolo  (altro estrogeno)  o  di  solo  progestinico non presentano allo stato attuale della ricerca gli  stessi  rischi  (2, 3, 4). In Italia, ì prodotti contenenti DES o suoi derivati sono: Estril, Follidiene, Idroestril, Prostilbene. I prodotti contenenti Etinilestradiolo  e  Progestinici  (Quingestanoio), sono, tra gli altri, l’Etiailestradiolo Pabyrki e il Demovis.

(*) La cui negatività non esclude il carcinoma dell’endometrio.

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